Hormonsko nadomjesno liječenje danas: suvremeni pogled nakon WHI studije

1. Kako se posljednjih godina promijenio stav prema HNL-u nakon reinterpretacije WHI studije?

Stav prema hormonskom nadomjesnom liječenju značajno se promijenio. Nakon objave prvih rezultata Women’s Health Initiative studije 2002. godine HNL je doživljen gotovo isključivo kroz prizmu rizika, osobito raka dojke, tromboembolije i kardiovaskularnih događaja. Danas znamo da je takva interpretacija bila previše pojednostavljena.

Ključna promjena je razumijevanje tzv. “timing hypothesis”: dob žene i vrijeme proteklo od menopauze presudno mijenjaju omjer koristi i rizika. Kod zdravih žena mlađih od 60 godina ili unutar 10 godina od nastupa menopauze, HNL ima povoljan omjer koristi i rizika kada postoji jasna indikacija. Rizici su veći ako se terapija uvodi kasno, osobito u žena starije životne dobi ili s postojećom aterosklerotskom bolešću. Današnji pristup zato nije “HNL da ili ne”, nego individualizirana procjena: prava indikacija, pravo vrijeme, odgovarajući pripravak i doza.

2. Kod kojih žena danas treba razmotriti uvođenje HNL-a?

HNL treba razmotriti kod žena s umjerenim do izraženim menopauzalnim simptomima koji narušavaju kvalitetu života, osobito kod vazomotornih simptoma poput valunga i noćnog znojenja, poremećaja spavanja, promjena raspoloženja, urogenitalnih simptoma i smanjene kvalitete života.

Najveću korist imaju žene koje su mlađe od 60 godina ili su unutar 10 godina od menopauze, bez kontraindikacija. Posebno je važna skupina žena s prijevremenom insuficijencijom jajnika ili ranom menopauzom; kod njih HNL nije samo simptomatska terapija, nego nadomještanje hormona koji bi fiziološki trebali biti prisutni do prosječne dobi menopauze.Kod tih žena terapija se najčešće preporučuje barem do dobi prirodne menopauze, ako nema kontraindikacija.

3. Osim ublažavanja vazomotornih simptoma, koje dugoročne dobrobiti HNL može imati?

HNL je najučinkovitija terapija za vazomotorne simptome menopauze, ali dobrobiti mogu biti šire. Kod pravilno odabranih žena može značajno poboljšati san, dnevno funkcioniranje, raspoloženje, seksualno zdravlje i opću kvalitetu života. Estrogenska terapija povoljno djeluje na urogenitalnu atrofiju, osobito kada se primjenjuje lokalno.

Važna dugoročna korist odnosi se na zdravlje kostiju. HNL smanjuje gubitak koštane mase i rizik osteoporotičnih prijeloma dok se primjenjuje, što je posebno važno kod žena s ranom menopauzom ili povećanim rizikom za osteoporozu. U kardiometaboličkom smislu, rana primjena HNL-a u odgovarajuće odabranih žena može imati povoljniji profil nego kasno započinjanje terapije, no HNL se ne uvodi primarno radi prevencije kardiovaskularne bolesti. Koristi su najveće kada je terapija uvedena zbog jasnih simptoma ili medicinske indikacije, u pravom vremenskom prozoru.

4. Je li prije započinjanja HNL-a potrebna hormonska obrada?

U većine žena starijih od 45 godina menopauzalna tranzicija je prvenstveno klinička dijagnoza. To znači da se temelji na dobi, promjenama menstrualnog ciklusa i simptomima, a ne na rutinskom određivanju hormona. Razlog je jednostavan: FSH, estradiol i drugi hormoni u perimenopauzi izrazito fluktuiraju i često ne pomažu u donošenju odluke.

Hormonska obrada može biti korisna u specifičnim situacijama: kod žena mlađih od 40 godina kada se sumnja na prijevremenu insuficijenciju jajnika, kod žena između 40 i 45 godina sa sumnjom na ranu menopauzu, kod atipičnih simptoma ili kada postoji diferencijalno-dijagnostička dilema. No kod tipične žene u menopauzalnoj tranziciji odluka o HNL-u treba biti klinička i individualizirana. NICE smjernice naglašavaju da se menopauza u žena starijih od 45 godina najčešće dijagnosticira prema simptomima, bez rutinskog hormonskog testiranja.

5. Koje HNL primijeniti?

Doziranje, režim i trajanje hormonske nadomjesne terapije (HRT) trebaju biti individualizirani (ovise o preferenciji pacijentice, prisutnost ili odsutnost maternice, vrsti i težina simptoma, komorbiditetima, potrebi za kontracepcijom), uz godišnju procjenu prednosti i nedostataka. Konvencionalno HNL sadržava konjugirane konjske estrogene, estradiol i estradiolvalerat. Nedavni prelazak na upotrebu transdermalnog estradiola (flasteri/gelovi/sprejevi) potkrijepljen je dokazima iz opservacijskih i studija slučaj-kontrola o smanjenom riziku od venske tromboze.

Međutim, često postoje značajne varijacije u serumskim koncentracijama estradiola kod žena liječenih istim transdermalnim pripravkom (što može varirati za faktor 10), te velike interindividualne razlike. Stoga je teško predvidjeti odgovor žene na istu dozu.S obzirom na sve ove varijable, transdermalni pripravak ne mora uvijek biti najbolja opcija za pojedinca. Ako ne postoje posebni čimbenici rizika (npr. pretilost, povijest venske tromboembolije), nema razloga zašto se ne bi propisao oralni estrogen.

Po pitanju progesterona, dokazi iz velikih opservacijskih i studija slučaj-kontrola upućuju na to da su mikronizirani progesteron i didrogesteron siguran izbor. Vaginalna primjena mikroniziranog progesterona može biti još bolje podnošljiva od strane pacijentica osjetljivih na progestogen. Druge mogućnosti uključuju materničnu primjenu progestagena (levonorgestrela) iz intrauterinog uređaja.

6. Koje su najčešće zablude ili strahovi vezani uz HNL?

Najčešća zabluda je da je HNL “opasan za sve žene”. To proizlazi iz pojednostavljene interpretacije WHI studije. Danas znamo da rizik ovisi o dobi, vremenu od menopauze, vrsti terapije, načinu primjene, dozi, trajanju i individualnim rizičnim čimbenicima.

Druga česta zabluda je da HNL uvijek značajno povećava rizik raka dojke. Rizik se razlikuje između estrogenske monoterapije i kombinirane estrogensko-progestagenske terapije te ovisi o trajanju liječenja i vrsti progestagena. Važno je procijeniti individualni rizik.

Treća zabluda je da “prirodni” ili bioidentični hormoni iz nereguliranih pripravaka imaju dokazano bolji sigurnosni profil. Problem nije naziv “bioidentično”, nego kvaliteta, doza, kontrola i dokaz sigurnosti. Regulirani pripravci s poznatom dozom i praćenjem sigurniji su izbor od magistralnih ili nereguliranih pripravaka bez jasne kontrole.

Četvrta zabluda je da se sve mora potvrditi laboratorijem. Kod većine žena dijagnoza je klinička, a prekomjerno testiranje često stvara konfuziju, osobito zbog hormonskih fluktuacija u perimenopauzi.

7. Najvažnija poruka liječnicima koji se ustručavaju propisivati HNL

Najvažnija poruka je: HNL ne treba promatrati kroz strah iz 2002. godine, nego kroz suvremene dokaze i individualnu procjenu rizika. Za simptomatsku, zdravu ženu mlađu od 60 godina ili unutar 10 godina od menopauze, koristi HNL-a često nadmašuju rizike ako je terapija pravilno indicirana i praćena.

Liječnici ne trebaju propisivati HNL rutinski svakoj ženi, ali ga ne bi smjeli ni uskraćivati ženama koje mogu imati jasnu korist. Ključno je razgovarati o rizicima, kontraindikacijama, očekivanim koristima i preferencijama pacijentice. Suvremena medicina menopauze nije povratak nekritičnom propisivanju hormona, nego povratak uravnoteženoj, personaliziranoj i dokazima utemeljenoj skrbi.

Reference

1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society.
   Menopause. 2022;29(7):767–794.
2. Panay N, Anderson RA, Nappi RE, et al. Menopause and menopausal hormone therapy in 2024: addressing the key controversies.
   Climacteric. 2024;27:441–457.
3. British Menopause Society.
   HRT – Guide. BMS Tool for Clinicians. 2026.
4. National Institute for Health and Care Excellence.
   Menopause: identification and management. NICE guideline NG23. Updated guidance. NICE.
5. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials.
   JAMA. 2013;310(13):1353–1368.