U nastavku teksta nalazi se nekoliko primjera pitanja uz objašnjenje točnog odgovora.
1) Dislipidemija kod mladog pacijenta
Pacijent: 37 godina
Anamneza: Upućen na pregled zbog dislipidemije. Navodi da je i na prethodnom pregledu za posao imao povišene vrijednosti lipida. Do sada nije teže bolovao.
Obiteljska anamneza: Otac imao infarkt miokarda u dobi od 53 godine.
Životne navike: Bavi se sportom, ne puši.
Lijekovi: 0
Klinički status:
Bez ksantoma i ksantelazmi. ITM 22 kg/m².
Laboratorijski nalazi:
- GUP: 5,1 mmol/L (4,4 – 6,4)
- TSH: 1,4 mIJ/L (0,35–4,9)
- Kolesterol: 9,2 mmol/L (<5,0)
- LDL: 6,9 mmol/L
- HDL: 1,2 mmol/L (>1,0)
- Trigliceridi: 1,1 mmol/L (<1,7)
Koji je najprimjereniji terapijski postupak kod ovog pacijenta?
a) ezetimib
b) fenofibrat
c) PCSK9 inhibitor
d) praćenje
e) statin
Točan odgovor: e) statin
Objašnjenje:
Pacijent ima pozitivnu obiteljsku anamnezu na rani kardiovaskularni događaj uz visoke vrijednosti LDL kolesterola i niske trigliceride, što govori u prilog familijarnoj hiperkolesterolemiji.
Zbog povišenog rizika, indicirano je što ranije uvođenje terapije — statini su prvi izbor.
Često sam statin nije dovoljan za postizanje ciljnih vrijednosti LDL kolesterola (prema ESC smjernicama <1,8 mmol/L kod pacijenata bez dodatnih rizičnih čimbenika), pa se kasnije može dodati ezetimib i PCSK9 inhibitor.
Fenofibrati više utječu na sniženje triglicerida, a ne LDL kolesterola, pa ovdje nisu opcija.
2) Incidentalom nadbubrežne žlijezde
Pacijentica: 50 godina
Razlog dolaska: Incidentalom nadbubrežne žlijezde.
Nalaz CT-a: Tumor lijeve nadbubrežne žlijezde veličine 2 cm, HU 8 (nativni CT).
Anamneza: Dislipidemija.
Lijekovi: Atorvastatin.
ITM: 28 kg/m²
RR: 120/70 mmHg
Laboratorijski nalaz:
- K: 4,2 mmol/L (3,9–5,1)
Koji je najprimjereniji sljedeći dijagnostički postupak?
a) Aldosteron i RAP/renin
b) Kortizol u prekonoćnom deksametazonskom testu
c) Metanefrini i normetanefrini u 24-satnom urinu
d) Nije potrebna daljnja laboratorijska obrada
e) Slobodni kortizol u 24 h urinu
Točan odgovor: b) Kortizol u prekonoćnom deksametazonskom testu
Objašnjenje:
Ovim pitanjem ispituje se poznavanje radioloških i hormonskih karakteristika incidentaloma.
Kod svakog pacijenta potrebno je odgovoriti na dva pitanja:
- Radi li se o benignoj ili malignoj novotvorini?
HU 8 → radi se o adenomu (benigni tumor). - Radi li se o hormonski aktivnom adenomu?
Kod svih tumora >1 cm treba ispitati autonomnu sekreciju kortizola, što se provjerava prekonoćnim deksametazonskim testom.
Pacijentica nema hipertenziju ni hipokalijemiju → nema potrebe za određivanjem aldosterona i renina.
Tumori niske gustoće (HU 8) ne mogu biti feokromocitomi, stoga metanefrini i normetanefrini nisu potrebni.
3) Ciljna vrijednost LDL-a kod dijabetesa tipa 1
Pacijent: 34 godine
Anamneza: Šećerna bolest tipa 1 unatrag 8 godina.
Bez drugih kroničnih bolesti. Ne puši. Obiteljska anamneza bez osobitosti.
Pitanje:
Prema ESC/EAS smjernicama, koja je ciljna vrijednost LDL kolesterola u ovog bolesnika?
a) < 3,4 mmol/L
b) < 3 mmol/L
c) < 2,6 mmol/L
d) < 1,8 mmol/L
e) < 1,4 mmol/L
Točan odgovor: c) < 2,6 mmol/L
Objašnjenje:
Pacijent s dijabetesom tipa 1 bez dodatnih rizičnih čimbenika spada u kategoriju umjerenog rizika, a ciljna vrijednost LDL kolesterola je < 2,6 mmol/L.
4) Hipofizitis induciran imunoterapijom
Pacijent: 51 godina
Razlog dolaska: Osjećaj slabosti, mučnina i gubitak apetita.
Anamneza: Liječi se zbog metastatskog melanoma primjenom nivolumaba i ipilimumaba.
Ne uzima druge lijekove.
Klinički status:
ITM 23 kg/m², RR 95/65 mmHg, c/p 111/min
Laboratorijski nalazi:
- Natrij: 138 mmol/L (137–146)
- Kalij: 4,8 mmol/L (3,9–5,1)
- Kreatinin: 255 µmol/L (60–109)
- Kortizol: 78 nmol/L (170–530)
- TSH: 0,2 mIU/L (0,39–4,0)
- fT4: 7,7 pmol/L (12–22)
Koji je najvjerojatniji uzrok kliničkih simptoma?
a) Addisonova bolest
b) Hipofizitis
c) Metastaze u nadbubrežne žlijezde
d) Sepsa
e) Tumor hipofize
Točan odgovor: b) Hipofizitis
Objašnjenje:
Nalazi hormona ukazuju na sekundarnu adrenalnu insuficijenciju i sekundarnu hipotireozu, što ukazuje na disfunkciju hipofize.
Budući da je poznato kako primjena nivolumaba i ipilimumaba može izazvati autoimuni hipofizitis, to je najvjerojatniji uzrok.
- Kod Addisonove bolesti očekivale bi se hiponatrijemija i hiperkalemija (ovdje ih nema).
- Niski fT4 i nizak TSH potvrđuju poremećaj na razini hipofize.
- Tumor hipofize može uzrokovati slične nalaze, ali u kontekstu imunoterapije – hipofizitis je znatno vjerojatniji.
5) Terapija dijabetesa kod starijeg pacijenta s KBB
Pacijent: 85 godina
Anamneza: Šećerna bolest tipa 2 već 30 godina.
Prije 2 mjeseca operiran zbog nefrolitijaze; nakon toga pogoršanje bubrežne funkcije.
Liječi arterijsku hipertenziju. Prebolio akutni infarkt miokarda. Slabijeg kognitivnog statusa.
Lijekovi:
- Metformin 1000 mg 2×1 tbl.
- Glikvidon 30 mg 1×1 tbl.
ITM: 20 kg/m²
Laboratorijski nalazi:
- Hemoglobin: 130 g/L (♂ 138–175)
- Kreatinin: 180 µmol/L (60–104)
- eGFR: 25 ml/min/1.73m² (>60)
- Glukoza natašte: 9 mmol/L (4,4–6,4)
- HbA1c: 7,9 % (<6,5)
- AST: 30 U/L (11–38)
- ALT: 22 U/L (12–48)
- GGT: 39 U/L (11–55)
Koji je najispravniji sljedeći korak vezan uz farmakoterapiju šećerne bolesti?
a) Nastaviti dosadašnju terapiju
b) Prekinuti glikvidon
c) Prekinuti metformin
d) Uvesti bazalni inzulin
e) Uvesti empagliflozin
Točan odgovor: c) Prekinuti metformin
Objašnjenje:
Pitanje ispituje poznavanje doziranja antidijabetika kod KBB i terapijskih ciljeva kod starijih bolesnika.
Metformin je kontraindiciran kod eGFR < 30 ml/min/1,73 m², kao i SGLT-2 inhibitori.
Dozu glikvidona nije potrebno prilagođavati pa se može nastaviti uzimati.
S obzirom na dob i komorbiditete, nije potrebna striktna glukoregulacija – cilj je izbjegavanje hipoglikemija i održavanje stabilne glikemije.
